Приложение N 11. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственных

пособий гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного пособия на ребенка)

                                 ОБРАЗЕЦ

                  письменного согласия субъекта персональных

                данных на обработку своих персональных данных

 Я, ___________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(-ая) по адресу: __________________________________________,

 зарегистрированный(-ая) по адресу:____________________________________,

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место

                               его выдачи)

 сообщаю, что все  предоставленные  мною  персональные  данные  являются

 полными и точными и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  предоставить

 соответствующие документы.

      Кроме того, на  основании  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  настоящим  я  разрешаю  Агентству

 Республики Коми по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

 г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, и его территориальным органам

 _______________________________________________________________________

          (наименование и адрес территориального органа)

 запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,   территориальных   органов

 федеральных  органов  исполнительной  власти  и   др.)   дополнительные

 сведения.

      Я  согласен(-на),  что  мои  персональные  данные,  в   том числе:

 фамилия, имя, отчество, год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,

 семейное, социальное, имущественное положение, образование,  профессия,

 доходы,   другая   информация    будут    обрабатываться,    храниться,

 комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе  передаваться

 (территориальным органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

 органам  исполнительной  власти  Республики  Коми,   органам   местного

 самоуправления  и  другим  организациям)  как  с  применением   средств

 автоматизации, так и без их  применения  с  целью  принятия   решения о

 предоставлении  государственной  социальной  помощи,   мер   социальной

 поддержки и  всех  социальных  услуг  сроком  до  минования  надобности

 __________________ 200_ года.

 (или указать срок)

 С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(-а).

 Заявление заполнено согласно доверенности от "____" _______ 200_ г.

 __________                                           ________________

  (дата)                                                 Подпись