Приложение N 6. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственных

пособий гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного пособия на ребенка)

                                 В   Управление    социальной    защиты

                                 населения   по  (наименование  города,

                                 района)

                                 от ___________________________________

                                 проживающей по адресу: _______________

                                 ______________________________________

                                 дата рождения ________________________

                                 паспорт: серия _________ номер _______

                                 дата и место выдачи __________________

                                 ______________________________________

                                 контактн.тел. ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить и выплатить единовременное пособие беременной жене

 военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в  соответствии

 с Федеральным законом от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ  "О  государственных

 пособиях гражданам, имеющим детей".

      Для назначения и выплаты указанного пособия представлены следующие

 документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Копия свидетельства о браке
2	Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет, с указанием срока беременности.
3	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы) (с указанием срока военной службы)

      Правильность представленных сведений подтверждаю.

      Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление документов

 с заведомо неверными сведениями.

      Выплату государственного пособия прошу производить через:

      а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) финансово-кредитное учреждение _______________________________,

      в отделение N _____________ филиала N ___________________________,

на счет N

 "____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________