Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственных

пособий гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного пособия на ребенка)

                                 В   Управление    социальной    защиты

                                 населения   по  (наименование  города,

                                 района)

                                 от ___________________________________

                                 проживающего(-ей) по адресу: _________

                                 ______________________________________

                                 дата рождения ________________________

                                 паспорт: серия _________ номер _______

                                 дата и место выдачи __________________

                                 ______________________________________

                                 контактн.тел. ________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить и выплатить единовременное  пособие  при  рождении

 ребенка  в  связи  с  рождением  ребенка  (детей)  в     соответствии с

 Федеральным законом от 19  мая  1995 года  N 81-ФЗ  "О  государственных

 пособиях гражданам, имеющим детей":

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

      Для назначения и выплаты указанного пособия представлены следующие

 документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник)
2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), заверенная в установленном порядке
3	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью) - для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного родителя)
4	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца - для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, а также для беженцев
5	Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31.12.2006 г. - для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию

      Правильность представленных сведений подтверждаю.

      Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление документов

      с заведомо неверными сведениями.

      Выплату государственного пособия прошу производить через:

      а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) финансово-кредитное учреждение _______________________________,

      в отделение N _____________ филиала N ___________________________,

      на счёт N /---------------------------------------\

                \---------------------------------------/

 "____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________