Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате пособия по беременности и родам

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственных

пособий гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного пособия на ребенка)

                                 В   Управление    социальной    защиты

                                 населения   по  (наименование  города,

                                 района)

                                 от ___________________________________

                                 проживающей по адресу: _______________

                                 ______________________________________

                                 дата рождения ________________________

                                 паспорт: серия _________ номер _______

                                 дата и место выдачи __________________

                                 ______________________________________

                                 контактн.тел. ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить и выплатить в соответствии с  Федеральным  законом

 от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ  "О  государственных  пособиях  гражданам,

 имеющим детей":

     /-\- пособие по беременности и родам;

     \-/

     /-\- единовременное пособие  в  связи    с  постановкой  на  учет в

     \-/  медицинские учреждения в  ранние  сроки  беременности  (до  12

          недель).

      Для  назначения  и  выплаты  пособия  по  беременности   и   родам

 предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Листок нетрудоспособности
2	Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы, заверенная в установленном порядке
3	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной
4	Решение территориальных органов федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращения полномочий частными нотариусами, прекращения статуса адвоката и прекращения деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

      Для назначения и  выплаты  единовременного  пособия  дополнительно

 представлена справка из медицинского учреждения, поставившего на учет в

 ранние сроки беременности до 12 недель.

      Правильность представленных сведений подтверждаю.

      Я предупреждена об ответственности за предоставление документов  с

 заведомо неверными сведениями.

      Выплату государственного пособия прошу производить через:

      а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) финансово-кредитное учреждение _______________________________,

      в отделение N _____________ филиала N ___________________________,

      на счёт N /---------------------------------------\

                \---------------------------------------/

 "____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________