Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате государственных

пособий гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного пособия на ребенка)

                                 В   Управление    социальной    защиты

                                 населения   по  (наименование  города,

                                 района)

                                 от ___________________________________

                                 проживающего(-ей) по адресу: _________

                                 ______________________________________

                                 дата рождения ________________________

                                 паспорт: серия _________ номер _______

                                 дата и место выдачи __________________

                                 ______________________________________

                                 контактн.тел. ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить и выплачивать  ежемесячное  пособие  по   уходу за

 ребенком (детьми) в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   19 мая

 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

 как: /-\

      \-/ -  лицу,  уволенному  в  связи  с   ликвидацией   организации,

 прекращением физическими лицами деятельности в качестве  индивидуальных

 предпринимателей,  прекращением  полномочий  частными     нотариусами и

 прекращением  статуса  адвоката,  а  также  в  связи   с   прекращением

 деятельности иными физическими  лицами,  профессиональная  деятельность

 которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной

 регистрации и (или) лицензированию;

      /-\

      \-/- лицу,  фактически  осуществляющему  уход  за    ребенком и не

 подлежащему обязательному социальному страхованию

 на детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения (детей)
1.
2.
3.

      Для назначения и выплаты указанного пособия представлены следующие

 документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	2	3
1.	Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей), за которым(-и) осуществляется уход
2.	Копия свидетельства о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего ребенка (детей)
3.	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки
4.	Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца, обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они) не использует указанный отпуск и не получает пособия, а в случае, если мать (отец, оба родителя) ребенка не работает (не учится, не служит), - справка из органов социальной защиты населения по месту жительства матери, отца ребенка о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Дополнительно для лиц, фактически осуществляющих уход за ребенком и не подлежащим# обязательному социальному страхованию (матери либо отцы, либо опекуны):
5.	Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке
Дополнительно для лиц, фактически осуществляющих уход за ребенком и не подлежащим# обязательному социальному страхованию (другие родственники в особых случаях):
6.	Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке
7.	Копия свидетельства о смерти родителей
8.	Копия решения суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими
9.	Копия документа об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданного органом внутренних дел или органом опеки и попечительства
10.	Копия заявления родителей о согласии на усыновлении# (удочерение) ребенка, оформленного в установленном порядке
11.	Копия справки о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы, выданной соответствующим учреждением, в котором находятся или отбывают наказание родители
12.	Копия медицинского заключения о состоянии здоровья родителей, выданного учреждением здравоохранения
13.	Копия решения суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей
14.	Копия справки органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено
Дополнительно для лиц, уволенных в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:
15.	Выписка из трудовой книжки (военного билета) о последнем месте работы (службы), заверенная в установленном порядке
16.	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
17.	Справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком
18.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
Дополнительно для адвокатов, нотариусов, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:
19.	Копии документов, подтверждающих статус, а также справка из исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии регистрации в органах Фонда в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком за счет средств обязательного социального страхования
Дополнительно для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, а также беженцев:
20.	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца
Дополнительно для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию
21.	Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31.12.2006 г.

      Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь не  позднее

 чем в месячный  срок  извещать  орган  социальной  защиты   населения о

 наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера   пособия или

 прекращение его выплаты.

      Я  предупрежден(-а)    об   ответственности   за    предоставление

 документов с заведомо неверными сведениями.

      Выплату государственного пособия прошу производить через:

      а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) финансово-кредитное учреждение ________________________________,

      в отделение N __________  филиала N ______________________________,

на счет N

 "____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________