Приложение. Заявление

Приложение

к Правилам финансирования

расходов на реализацию

Федерального закона

"О погребении и похоронном деле"

                                                                Директору

                                            государственного учреждения -

                                                 центра по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                            от __________________________

                                                    Ф.И.О. заявителя,

                                            дата рождения ______________,

                                            _____________________________

                                                 проживающего(ей)

                                            _____________________________

                                             (сведения из паспорта либо

                                                 свидетельства по месту

                                                      регистрации)

                                            паспорт: серия ___ номер ____

                                                       выдан, кем, когда,

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О

погребении  и  похоронном  деле"  прошу  выплатить  социальное пособие на

погребение умершего(ей): _______________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения

                                   умершего(ей)

который(ая):

- не  подлежал  обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности  и  в связи с материнством на день смерти и не являлся

пенсионером,

- являлся мертворожденным ребенком по истечении 196 дней беременности,

                          (отметить нужный пункт знаком "V")

и на день смерти проживал по адресу: ___________________________________.

  (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

                        указать адрес родителей)

     Социальное пособие на погребение в размере ____________ рублей прошу

перечислить:

_________________________________________________________________________

      (через отделение сберегательного банка, почтовым переводом,

                            через кассу центра)

________________________________________________________________________.

  (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислить социальное

                     пособие на погребение)

     Предупрежден (а) об ответственности за  представление  недостоверных

сведений. Против  проверки  представленных  сведений  и   возврата  сумм,

выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю

____________                                      _______________________

   дата                                               подпись заявителя

Документы приняты под N ______                    Специалист центра

____________                                      _______________________

   (дата)                                          (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

     Заполняется специалистом центра

     Сведения,  представленные  заявителем об умершем, проверены по базам

данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра. Подтверждаю, что в указанных

базах данных умерший не числится в качестве получателя пенсии.

                                           __________ _________________".

                                              дата          подпись