Приложение 3. Образец заявления для получения разрешения на вывоз с территории Республики Коми

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оформлению и выдаче организациям

и физическим лицам разрешений на

вывоз с территории Республики Коми,

грузов, подконтрольных государственному

ветеринарному надзору, племенных

животных на продажу, выставки,

соревнования, экспорт и

другие коммерческие цели

                             ОБРАЗЕЦ

      заявления для получения разрешения на вывоз с территории

                         Республики Коми

                                   Руководителю Службы Республики Коми

                                   по ветеринарному надзору

                                   _____________________________________

                                   от __________________________________

                                      (для граждан: Ф.И.О., место

                                      жительства; для организаций:

                                      Ф.И.О. заявителя (руководителя,

                                      полномочного представителя)

                                      юридического лица (индивидуального

                                      предпринимателя), наименование

                                      юридического лица, юридический

                                      адрес, контактный телефон)

Прошу выдать разрешение на вывоз из ____________________________________

________________________________________________________________________

     указать полный адрес местонахождения вывозимых животных, продукции,

                      биологических объектов

___________________ голов, мест, штук, кг ______________________________

   количество        ненужное зачеркнуть    вид животных, биологических

                                        объектов, наименование продукции

в ______________________________________________________________________

   указывается название владельца-получателя, адрес его местонахождения;

________________________________________________________________________

   для индивидуальных владельцев - название населенного пункта, района,

  субъекта Российской Федерации, на территорию которого планируется ввоз

для ___________________________________________________________________.

      цель вывоза (для разведения, для откорма, реализации и т.д.)

Вывоз осуществляется ___________________________________________________

                                   вид транспорта

Маршрут следования _____________________________________________________

Опись на _________ листах прилагается.

         количество

                                               "___" __________ 20___ г.

                                                        Дата

                                               _________________________

                                                        Подпись

------------------------------------------------------------------------

                          (линия отрыва)

                      Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ____________________________________________

Заявление и документы от _______________________________________________

принял _____________/________________________/ __ ___________ 200___ г.

         (подпись)    (расшифровка подписи)

Количество документов ____________ экз. ____________ листов.

                                    ОПИСЬ

   животных, предназначенных к вывозу с территории Республики Коми

N п/п	вид животного	кличка, инвентарный номер (при наличии)	пол	возраст

к ветеринарному сопроводительному документу

от "___" _____________ 20__ г. серия ______ N ______________ М.П.

заполняется при получении ветеринарного сопроводительного документа (без

заверения  печатью  государственного ветеринарного учреждения Республики

Коми не действительно).