Приложение N 3. Форма заявки на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение N 3

к Административному регламенту

                               ФОРМА ЗАЯВКИ

           на получение государственной поддержки инновационной

                деятельности на территории Республики Коми

                                   в государственное бюджетное учреждение

                                         Республики Коми "Центр поддержки

                                      развития экономики Республики Коми"

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН ___________________________________________ р/сч. __________________.

Наименование банка ____________________________ БИК _____________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование   вида   основной   деятельности   субъекта    инновационной

деятельности

________________________________________________________________________,

код по ОКВЭД, __________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей/крестьянско-фермерских хозяйств:

Ф.И.О.  индивидуального   предпринимателя/главы   крестьянско-фермерского

хозяйства

_________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

для получения государственной поддержки по форме ________________________

в размере _______________________________________________________________

в связи с реализацией инновационного проекта ___________________________.

                                               (наименование проекта)

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                     (указываются документы, представленные для получения

                         государственной поддержки, в соответствии с

                         требованиями, установленными постановлением

                               Правительства Республики Коми

                                  от 10.02.2010 года N 29)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1.  сведения  и  документы,  представленные для получения государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы,  представленные к возмещению за счет средств республиканского

бюджета Республики Коми, связаны с реализацией инновационного проекта

________________________________________________________________________;

                (наименование инновационного проекта)

3. в отношении __________________________________________________________

                   (наименование субъекта инновационной деятельности)

не  объявлены  процедуры  банкротства,  ликвидации,  реорганизации  путем

выделения или разделения.

_________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта

 инновационной деятельности, для

юридических лиц - Ф.И.О., подпись

 руководителя юридического лица)

Документы представил:                   Документы принял:

_________________________________       _________________________________

         (должность)                                (должность)

___________________________ Ф.И.О.      __________________________ Ф.И.О.

          (подпись)                                  (подпись)

"___" _________ 20__ г.                 "___" _________ 20__ г.

                                        Регистрационный номер заявки ____