Приложение 3. Форма заявления о приеме в государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

Приложение 3

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по организации предоставления среднего

профессионального образования (за

исключением образования, получаемого

в федеральных образовательных

учреждениях, перечень которых

утверждается Правительством

Российской Федерации)

Образец

                        Форма заявления о приеме

                 в государственное образовательное учреждение

                    среднего профессионального образования

                  Регистрационный номер ___________________

 Директору _____________________________________________________________

                         (полное наименование ГОУСПО)

 _______________________________________________________________________

 от

Фамилия _______________________ Имя Отчество _______________________ Дата рождения __________________ Место рождения _________________

Гражданство ________________________ Документ, удостоверяющий личность, __________________________ серия ______________ N _____________ Когда и кем выдан ________________ г.

 проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 телефон _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу допустить  меня  к  вступительным  испытаниям  и   участию в

 конкурсе на направление подготовки (специальность)

 _______________________________________________________________________

         /-\                          /-\             /-\

по очной | |, очно-заочной (вечерней) | | ,   заочной | | форме обучения

         \-/                          \-/             \-/

                                                                 /-\

 на    места,   финансируемые   из   республиканского   бюджета  | |,  с

                                                                 \-/

                          /-\

полным возмещением затрат | |.

                          \-/

 Прошу  засчитать  в  качестве   результатов   вступительных   испытаний

 следующее:

 (указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый  государственный  экзамен,

 О - олимпиада)

Наименование предмета	Отметка (балл)	ЕГЭ	О (место)	Наименование и номер документа

      Прошу  допустить  меня  к   вступительным   испытаниям по следующим

 общеобразовательным предметам:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

О себе сообщаю следующее:

                                                         /-\

Окончил(а) в ______ году: общеобразовательное учреждение | |;

                                                         \-/

                                                                    /-\

образовательное учреждение начального профессионального образования | |;

                                                                    \-/

                                                                  /-\

образовательное учреждение среднего профессионального образования | |;

                                                                  \-/

       /-\

другое | |.

       \-/

          /-\        /-\

 Аттестат | |/диплом | |       Серия _______________ N ________________.

          \-/        \-/

                                       /-\

Медаль (аттестат, диплом "с отличием") | |.

                                       \-/

                                                 /-\

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) | |.

                                                 \-/

Трудовой стаж (если есть): ___________________ лет _________________ мес.

                             /-\           /-\              /-\

Иностранный язык: английский | |, немецкий | |, французский | |,

                             \-/           \-/              \-/

       /-\                             /-\

другой | | _____________, не изучал(а) | |.

       \-/                             \-/

При поступлении имею следующие льготы _________________________________.

Документ, предоставляющий право на льготы, ____________________________.

                    /-\              /-\

Общежитие: нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |.

                    \-/              \-/

О себе дополнительно сообщаю: __________________________________________

_______________________________________________________________________.

"___" ___________ 200_ г.                ________________________

                                           (подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование

                /-\             /-\

получаю впервые | |, не впервые | |.     ________________________

                \-/             \-/       (подпись поступающего)

 С лицензией на право осуществления

 образовательной деятельности,

 свидетельством о государственной

 аккредитации, правилами приема и

 условиями обучения в данном

 образовательном учреждении, правилами

 подачи апелляций ознакомлен(а)           ________________________

                                           (подпись поступающего)

 С датой предоставления подлинника

 документа об образовании

 ознакомлен(а)                            ________________________

                                            (подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________

"___" ______________ 20___ г.