Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению малоимущим семьям
или малоимущим одиноко проживающим
гражданам государственной
социальной помощи
АКТ
материально-бытового обследования условий проживания
семьи (одиноко проживающего гражданина)
"___" __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон, _________________
_________________________________________________________________________
3. Дата и место рождения ________________________________________________
4. Паспорт: серия _______ номер ________ когда и кем выдан ______________
5. Категория ____________________________________________________________
6. Вид пенсии ___________________________________________________________
7. Место работы, должность ______________________________________________
8. Среднемесячный доход гражданина ______________________________________
9. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________
10. Наличие личного подсобного хозяйства ________________________________
11. Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ ________________
12. Когда и кем оказывалась материальная помощь _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Состав семьи ________________________________________________________
Ф.И.О. |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Место работы, учебы, службы и другое |
Среднемесячный доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Жилищно-бытовые условия:
а) условия проживания _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) состояние жилого помещения ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) обстановка в доме (квартире) _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Заключение __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Рекомендации ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состав Комиссии:
___________________ __________________________ _____________________
(ФИО) (должность) (подпись)
___________________ __________________________ _____________________
(ФИО) (должность) (подпись)
___________________ __________________________ _____________________
(ФИО) (должность) (подпись)
Подпись обследуемого _____
"___" ________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.