Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению малоимущим семьям
или малоимущим одиноко проживающим
гражданам государственной
социальной помощи
ГУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _____________________________________________________"
Программа социальной адаптации семьи
Ф.И.О., заявителя ____________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
Дата действия договора "____" ___________________ 20__ г.
Дата окончания действия договора "____" ___________________ 20__ г.
Сведения о составе семьи.
Адрес фактического проживания семьи ___________________________________
Адрес по прописке _____________________________________________________
Телефон ______________
ФИО заявителя
_______________________________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения __________________________
Паспорт N _______________ выдан _______________________________________
Образование ___________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Семейное положение (замужем, разведена, вдова, не замужем), нужное
подчеркнуть
Члены семьи, проживающие совместно
ФИО |
Степень родства |
Дата рождения |
Образование |
Место работы, учебы |
Среднедушевой доход за 3 предыдущих месяца, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Потребность в освоении новой профессии ________________________________
_______________________________________________________________________
Трудовой потенциал семьи:
Наличие возможности выращивать овощи, ягоды и т.д. (дача, огород, участок земли и т.д.) |
|
Наличие навыков шитья, вязания, их использование в самообеспечении |
|
Занимается ли сбором и заготовкой ягод и грибов |
|
|
|
Возможности и желания семьи ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Проблемы, которые препятствуют семье реализовать имеющийся трудовой
потенциал
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Решение комиссии
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Пособие на всех членов семьи назначено в размере _________________ руб.
в месяц, на срок с _________ по __________. Основание решение N _______
от ___________.
План мероприятий по адаптации на _____________ 20___ г.
(указать месяц)
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Учреждения, предоставляющие какую-либо помощь, услуги и т.д. |
Отметка о выполнении |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение ответственного специалиста по проведенным
мероприятиям
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
"____" ___________ 20____ г. _____________ _____________________
подпись расшифровка подписи
План мероприятий по адаптации на _______________ 20__ г.
(указать месяц)
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Учреждения, предоставляющие какую-либо помощь, услуги и т.д. |
Отметка о выполнении |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение ответственного специалиста по проведенным
мероприятиям
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
"___" _____________ 20____ г. ____________ ___________________________
подпись расшифровка подписи
План мероприятий по адаптации на _________________ 20___ г.
(указать месяц)
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Учреждения, предоставляющие какую-либо помощь, услуги и т.д. |
Отметка о выполнении |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение ответственного специалиста по проведенным мероприятиям
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
"___" _____________ 20____ г. ____________ ___________________________
подпись расшифровка подписи
Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Члены комиссии: ________ _____________________
подпись расшифровка подписи
________ _____________________
________ _____________________
"___" ___________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.