Приложение к заявлению N 3.5. Заявление о натуральной помощи

Приложение

к заявлению N 3.5.

                                       В ГУ РК "Центр по предоставлению

                                       государственных услуг в сфере

                                       социальной защиты населения

                                       ________________________________"

                                           (наименование города, района)

                                       от ______________________________

                                       проживающего(-ей) по адресу: ____

                                       _________________________________

                                       конт.тел. _______________________

                                       паспорт серия ___ номер _________

                                       дата, выдан (кем и когда) _______

                                       _________________________________

                              Заявление

      Прошу предоставить натуральную помощь:

      - на проезд по остросоциальным  нуждам  по  территории  Российской

 Федерации в виде выдачи мне транспортного(ных) требования(ий):

/-\  лично мне;

\-/

/-\  мне как сопровождающему лицу;

\-/

/-\  моему(им) ребенку (детям) (чел.);

\-/

/-\  лицу, нуждающемуся в сопровождении,

\-/

     По маршруту от _______________ до ______________ и обратно.

/-\  АВТО

\-/

	Фамилия, имя, отчество	Кол-во тр.тр.	маршрут
1.			от _________ до _______ и обратно
2.			от _________ до _______ и обратно
3.			от _________ до _______ и обратно

/-\  Ж/Д

\-/

	Фамилия, имя, отчество	Кол-во тр.тр.	маршрут
1.			от _________ до _______ и обратно
2.			от _________ до _______ и обратно
3.			от _________ до _______ и обратно

/-\  АВИА

\-/

	Фамилия, имя, отчество	Кол-во тр.тр.	маршрут
1.			от _________ до _______ и обратно
2.			от _________ до _______ и обратно
3.			от _________ до _______ и обратно

      К заявлению прилагаю:

1.	Направление (вызов) на освидетельствование в федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы.
2.	Направление на обследование и (или) лечение по онкологическим заболеваниям, туберкулезу, патологии беременности, кожно-венерическим заболеваниям, психическим заболеваниям, ВИЧ-инфекции, сахарному диабету в учреждениях здравоохранения Республики Коми или учреждениях здравоохранения Российской Федерации.
3.	Документ, подтверждающий смерть близкого родственника, проживающего за пределами муниципального образования.
4.	Документ, подтверждающий экстремальную ситуацию, требующую неотложного выезда (переезда).
5.	Направление (путевка) на оздоровление в санаторно-курортное учреждение, направление на обследование и (или) лечение по заболеваниям, не предусмотренным в пункте 2 настоящего приложения.
6.	Копия справки об инвалидности I группы.
7	Документ о признании лица, страдающего стойким психическим расстройством, недееспособным в порядке, установленном законодательством.

      Обязуюсь в течение 15 дней с момента прибытия к  месту  жительства

 или  месту  пребывания,   представить   в   центр   по   предоставлению

 государственных услуг копию  документа  о  прохождении   обследования и

 (или) лечения, выданного учреждением здравоохранения, в которое  я  был

 направлен на лечение и (или) обследование.

"____" ___________ 20___ г.      Подпись заявителя _________________

                               Подпись специалиста _________________