Приложение N 7. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению малоимущим семьям

или малоимущим одиноко проживающим

гражданам государственной

социальной помощи

         Образец письменного согласия субъекта персональных данных на

                   обработку своих персональных данных

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(-ая) по адресу: __________________________________________,

 зарегистрированный(-ая) по адресу: ___________________________________,

 _______________________________________________________________________

 Паспорт серия: ________ N  ___________ выдан __________________________

                                                  (когда и кем выдан)

 сообщаю, что все  предоставленные  мною  персональные  данные  являются

 полными и точными и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  предоставить

 соответствующие документы.

      Кроме   того,   на  основании   Закона  Российской  Федерации   от

 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных",  настоящим  я разрешаю

 Агентству Республики Коми по  социальному  развитию,  расположенному по

 адресу:  г. Сыктывкар, ул. Интернациональная,  174,  и  государственное

 учреждение   Республики  Коми - центр по предоставлению государственных

 услуг в сфере социальной защиты населения _____________________________

                                (название города, района и адрес центра)

 _______________________________________________________________________

 запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,   территориальных   органов

 федеральных  органов  исполнительной  власти  и   др.)   дополнительные

 сведения.

      Я согласен(-на),   что  мои  персональные  данные,  в  том  числе:

 фамилия, имя, отчество, год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,

 семейное, социальное, имущественное положение, образование,  профессия,

 доходы,   другая   информация    будут    обрабатываться,    храниться,

 комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе  передаваться

 (территориальным органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

 органам  исполнительной  власти  Республики  Коми,   органам   местного

 самоуправления  и  другим  организациям)  как  с  применением   средств

 автоматизации, так и без их  применения  с  целью  принятия   решения о

 предоставлении  государственной  социальной  помощи,   мер   социальной

 поддержки и всех социальных услуг  сроком   до   минования   надобности

 ____________________ 20__ года.

  (или указать срок)

      С условиями, правилами и  сроками  предоставления  ознакомлен(-а).

 Заявление заполнено согласно доверенности от "___" _______ 20__ г.

 _______                                                    ___________

 (дата)                                                        Подпись

      Заявление принял (подпись, ФИО специалиста, дата принятия): ______

 _______________________________________________________________________