Приложение к заявлению N 3.2. Заявление о компенсации понесенных затрат на приобретение бытового сжиженного газа

Приложение

к заявлению N 3.2.

                                       В ГУ РК "Центр по предоставлению

                                       государственных услуг в сфере

                                       социальной защиты населения

                                       ________________________________"

                                           (наименование города, района)

                                       от ______________________________

                                       проживающего(-ей) по адресу: ____

                                       _________________________________

                                       конт.тел. _______________________

                                       паспорт серия ___ номер _________

                                       дата, выдан (кем и когда) _______

                                       _________________________________

                                       дата рождения ___________________

                                Заявление

      Прошу назначить  компенсацию  понесенных  затрат  на  приобретение

 бытового сжиженного газа с ________ 20___ г. по ___________ 20__ г.

      Присвоен статус малоимущего(ей) с _______ 20_ г. по _______ 20_ г.

      Компенсацию понесенных затрат на приобретение бытового  сжиженного

 газа прошу перечислить:

      а) Отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) Финансово-кредитное учреждение ________________________________

      В отделение N ___________ филиала N ______________________________

                /---------------------------------------\

 на счёт N      \---------------------------------------/

      К заявлению прилагаю:

1.	Документы, подтверждающие сведения о понесенных затратах на приобретение бытового сжиженного газа (в том числе поставки бытового сжиженного газа в баллонах) и количестве приобретенного бытового сжиженного газа
2.
3.

      Заявитель несет ответственность за  достоверность  предоставленных

 сведений

      Излишне  предоставленная   компенсация   вследствие  представления

 заявителем документов с недостоверными сведениями взыскивается с него в

 установленном законодательством порядке.

 "___" _______________ 20___ г.      Подпись заявителя _________________

                                     Подпись специалиста _______________