Приложение N 3. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для назначения государственной социальной помощи

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению малоимущим семьям

или малоимущим одиноко проживающим

гражданам государственной

социальной помощи

                                       В ГУ РК "Центр по предоставлению

                                       государственных услуг в сфере

                                       социальной защиты населения

                                       ________________________________"

                                           (наименование города, района)

                                  Заявление

      о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими

            для назначения государственной социальной помощи

 Я, гр. ________________________________________________________________

                               Ф.И.О. заявителя

 Зарегистрирован(а) по месту жительства и (или) месту пребывания (адрес)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

 Тел. (дом.) _____________ Тел. (раб.) _________ Дата рождения _________

 Паспорт: серия ____ номер ______ Выдан (кем и когда) __________________

 _______________________________________________________________________

 Семейное  положение:  замужем   (не   замужем);   женат     (не женат);

 разведен(а); одинокая мать; вдова (вдовец); опекун (нужное подчеркнуть)

      Прошу   зарегистрировать   меня    (мою    семью)    в    качестве

 малоимущего(щей) и предоставить  государственную  социальную   помощь в

 виде денежных выплат и натуральной помощи  мне  (моей  семье)  (выбрать

 один или несколько пунктов, пометив нужный квадрат):

/-\  Социальное пособие;             /-\ Компенсация понесенных затрат

\-/                                  \-/ на приобретение бытового

/-\ Пособие на оплату проезда в          сжиженнного газа (отдельное

\-/ общественном транспорте              заявление - в Центр);

    гражданам пожилого возраста

    (мужчинам старше 60 лет,         /-\ Проезд граждан по

    женщинам старше 55 лет);         \-/ остросоциальным нуждам по

                                         территории Российской Федерации

/-\ Материальная помощь                  (отдельное заявление - в

\-/ (отдельное заявление - в Центр);     Центр);

/-\ Пособие беременным женщинам,     /-\ Оказание бесплатной юридической

\-/ кормящим матерям на приобретение \-/ помощи отдельным категориям

    продуктов питания                    граждан

    (отдельное заявление - в Центр);     (отдельное

                                         заявление в адвокатское

/-\ Пособие "От пособия к зарплате"      образование);

\-/ (отдельное заявление - в Центр);

                                     /-\ Предоставление питания учащимся

                                     \-/ _____ чел.

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О составе семьи по месту жительства (пребывания):

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер)	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер, учащийся, безработный, инвалид (гр.инв.), студент и т.д.)
1.				заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     2. Сведения о принадлежащем имуществе на праве собственности:

Наименование имущества	ДА	НЕТ	Кол-во соток	Марка	Год выпуска	Год приобретения
1. Дача (дом, квартира)			X	X	X
2. Подсобное хозяйство				X	X	X
3. Земельный участок			X	X	X	X
4. Автомобиль			X
5. Прочие

      3. Сведения о доходах семьи по каждому члену семьи,  состоящие  из

 (в соответствующей строке выбрать один или несколько столбцов,  пометив

 нужную ячейку):

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена семьи	Доходы от всех видов заработной платы	Пенсии и доплаты к ним	Стипендия	Пособие по безработице	Доходы от предпринимательской деятельности	Доходы от личного подсобного хозяйства)	Получаемые алименты	Другие виды доходов*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

      * при получении гражданином одного или нескольких видов социальных

 выплат  вписать  соответствующий  порядковый  номер:  1  -  Ежемесячное

 пособие на  ребенка,  рожденного  до  01.01.2005 г.;  2  -  Ежемесячное

 пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет; 3 - Субсидия на оплату ЖКУ;  4

 - Денежные выплаты по оплате ЖКУ; 5 - и другие.

 /-\     Имею доходы от сдачи в  аренду  (наем)  недвижимого  имущества,

 \-/     принадлежащего  мне  на  праве собственности в сумме: ____ руб.

         (сведения за 3 мес.);

 /-\     Имею личное подсобное хозяйство:

 \-/     - крупный рогатый скот: __________ шт.;

         - свиньи: ___________ шт.;

         - козы/овцы/птицы: ________ шт.

      Прошу предоставить денежные выплаты в виде:

      - социального пособия

 (Ф.И.О.) получателя

 _______________________________________________________________________

     Денежные выплаты прошу производить через:

      а) Отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) Финансово-кредитное учреждение ________________________________

      В отделение N _____________ филиала N ____________________________

                /---------------------------------------\

 на счёт N      \---------------------------------------/

      - пособия на оплату проезда в общественном транспорте

 (Ф.И.О.) получателя

 ________________________________________________________________________

 Возраст ___________ N пенс.уд. _________ Дата выдачи ______

 Пенсия назначена по старости/по выслуге лет         (нужное подчеркнуть)

      Денежные выплаты прошу производить через:

      а) Отделение федеральной почтовой связи ___________________________

      б) Финансово-кредитное учреждение _________________________________

      В отделение N _____________ филиала N _____________________________

                /---------------------------------------\

 на счёт N      \---------------------------------------/

(Ф.И.О.) получателя

 ________________________________________________________________________

 Возраст ___________ N пенс.уд. _________ Дата выдачи ______

 Пенсия назначена по старости/по выслуге лет         (нужное подчеркнуть)

      а) Отделение федеральной почтовой связи ___________________________

      б) Финансово-кредитное учреждение _________________________________

      В отделение N _____________ филиала N _____________________________

                /---------------------------------------\

 на счёт N      \---------------------------------------/

      Я предупрежден(-а) о том, что моя семья несет  ответственность  за

 достоверность предоставленных  сведений  о  составе  семьи,   доходах и

 принадлежащем  имуществе   на   праве   собственности,     а   также за

 своевременность  извещения  центра  по  предоставлению  государственных

 услуг об изменениях. (При установлении факта недостоверности сведений о

 составе семьи, доходах и имуществе семья может  быть  лишена   права на

 получение государственной социальной помощи).

      Обязуюсь не позднее, чем в 2-недельный срок сообщить  в  центр  по

 предоставлению государственных услуг  обо  всех  изменениях  в  составе

 семьи,  доходах,  имуществе,  влияющих  на  назначение  государственной

 социальной помощи.

      Против  проверки  и  обработки  предоставленных  мной   сведений и

 персональных данных, а также посещения семьи социальным  работником  не

 возражаю.

      Излишне   предоставленные   выплаты    вследствие    представления

 документов с недостоверными  сведениями  взыскиваются  в  установленном

 законодательством порядке.

      К заявлению прилагаю:

1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Справка о составе семьи выданная, соответствующим органом по постоянному месту жительства или месту пребывания
4.	Справка о заработной плате
5.	Справка о размере стипендии
6.	Справка о размере пенсии
7.	Справка о размере пособия по безработице
8.	Сведения об алиментах
9.	Копия трудовой книжки
10.	Справка об учебе из школы
11.	Справка об учебе из учебного заведения
12.	Копия договора и квитанции об оплате (обучение на коммерческой основе)
13.	Копия счета сберегательной книжки
14.	Копия пенсионного удостоверения
15.	Справка о наличие личного подсобного хозяйства
16.
17.

"____" ___________ 20___ г.      Подпись заявителя _________________

                               Подпись специалиста _________________