Приложение к заявлению N 3.3. Заявление о пособии беременной женщине, кормящей матери на приобретение продуктов питания на приобретение продуктов питания

Приложение

к заявлению N 3.3.

                                       В ГУ РК "Центр по предоставлению

                                       государственных услуг в сфере

                                       социальной защиты населения

                                       ________________________________"

                                           (наименование города, района)

                                       от ______________________________

                                       проживающего(-ей) по адресу: ____

                                       _________________________________

                                       конт.тел. _______________________

                                       паспорт серия ___ номер _________

                                       дата, выдан (кем и когда) _______

                                       _________________________________

                              Заявление

      Прошу назначить пособие беременной  женщине,  кормящей   матери на

 приобретение  продуктов  питания  на  приобретение  продуктов  питания,

 предоставляемого    на    основании    заключения        лечащего врача

 государственного  учреждения  здравоохранения   Республики     Коми или

 муниципального учреждения здравоохранения на территории Республики Коми

 в соответствии с медицинскими показаниями (нужное подчеркнуть).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Слова "на приобретение продуктов питания" повторяются дважды

 Для кормящей матери:

 (______________________________________________________________________)

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

      Дата рождения ребенка ___________________________________________,

      Присвоен статус малоимущего(ей) с ________ 20__ г. по ____________

20__ г.

      Пособие прошу перечислить:

      а) Отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) Финансово-кредитное учреждение ________________________________

      В отделение N ______________ филиала N ___________________________

                /---------------------------------------\

 на счёт N      \---------------------------------------/

      К заявлению прилагаю:

1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Справка из медицинского учреждения, подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности
3.	Справка из медицинского учреждения, подтверждающая факт грудного или смешанного вскармливания
4.	Копия свидетельства о рождении ребенка
5.

      Обязуюсь   своевременно   извещать   центр    по    предоставлению

 государственных услуг о наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение

 размера пособия или прекращение его выплаты.

      Я  предупрежден(-а)    об   ответственности   за    предоставление

 документов с заведомо неверными сведениями, сокрытии доходов,  влияющих

 на право назначения пособия.

 "___" _______________ 20___ г.      Подпись заявителя _________________

                                     Подпись специалиста _______________