Приложение N 16. Транспортное требование на проезд по остросоциальным нуждам

Приложение N 16

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению малоимущим семьям

или малоимущим одиноко проживающим

гражданам государственной

социальной помощи

Агентство Республики Коми по социальному развитию	Агентство Республики Коми по социальному развитию	Агентство Республики Коми по социальному развитию
КОРЕШОК ТРАНСПОРТНОГО ТРЕБОВАНИЯ N ___	ТРАНСПОРТНОЕ ТРЕБОВАНИЕ на проезд по остросоциальным нуждам N _____	ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ТРАНСПОРТНОМУ ТРЕБОВАНИЮ N ___
от ________ до ________ (станция, пристань, аэропорт)	от ________ до _________ (станция, пристань, аэропорт)	от _______ до ______ (станция, пристань, аэропорт)
(вид транспорта) Перевезти ___________ (фамилия, имя, отчество, паспорт, номер, серия, свидетельство о рождении, номер, серия, год рождения)	(вид транспорта) Перевезти _____________ (фамилия, имя, отчество, паспорт, номер, серия, свидетельство о рождении, номер, серия, год рождения)	(вид транспорта) Перевезти __________ (фамилия, имя, отчество, паспорт, номер, серия, свидетельство о рождении, номер, серия, год рождения)
Всего пассажиров: взрослых _____________ детей ________________ Количество мест ______ Действительно с ______ 20__ г. по ___________ 20__ г. Подпись получателя:	Всего пассажиров: взрослых _______________ детей __________________ Количество мест ________ Действительно с ________ 20__ г. по _____________ 20__ г. Выдано:	Всего пассажиров: взрослых ___________ детей ______________ Количество мест ____ Действительно с ____ 20__ г. по _________ 20__ г. Выдано:
Основание на выдачу	________________________ (орган, выдавший требование) Дата выдачи "___" ______ 20_ г. М.П. подпись	____________________ (орган, выдавший требование) Дата выдачи "__" ____ 20__ г. М.П. подпись
Дата выдачи "__" _____ 20___ г. М.П. подпись