Приложение N 3. Форма акта об обследовании бытовых условий нетрудоспособного гражданина

Приложение N 3

Утверждена

приказом Агентства Республики Коми

по социальному развитию

от 30 июля 2009 г. N 1111

Форма

                                     АКТ

      об обследовании бытовых условий нетрудоспособного гражданина

     Комиссия в составе (Фамилия, имя, отчество и должности): __________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

посетила гражданина,  нуждающегося  в уходе  и  помощи в  соответствии с

Законом Республики Коми от 6 июля 2009 г. N 68-РЗ "О некоторых вопросах,

связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и  инвалидам на

территории Республики Коми".

1. Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество ________________.

2. Дата, месяц и год рождения _________________________________________.

3. Домашний адрес, телефон ____________________________________________.

4. По данному адресу зарегистрированы: _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. По данному адресу проживают _________________________________________

________________________________________________________________________

6. Условия проживания __________________________________________________

           (частный дом, отдельная квартира, коммунальная комната, этаж,

                                       жилая площадь и др.)

_______________________________________________________________________.

7. Степень благоустройства жилых помещений ____________________________.

                (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

_______________________________________________________________________.

8. Санитарное состояние _______________________________________________.

9. Степень самообслуживания (нужное подчеркнуть):

- передвигается за пределы квартиры;

- передвигается в пределах квартиры;

- передвигается с помощью посторонних лиц;

- не передвигается самостоятельно.

10. В каких видах ухода и помощи нуждается _____________________________

________________________________________________________________________

11. Наличие (отсутствие) ухода и помощи со стороны родственников _______

________________________________________________________________________

                 (с указанием источника сведений)

                             Заключение Комиссии

     В уходе и  помощи в соответствии с Законом  Республики  Коми   от 6

июля 2009 г.  N 68-РЗ  "О  некоторых  вопросах,  связанных  с   уходом и

помощью   гражданам  пожилого  возраста  и   инвалидам   на   территории

Республики Коми" (нужное подчеркнуть):

- нуждается;

- не нуждается.

Подписи лиц, проводивших обследование:

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Дата                                            "___" __________ 20__ г.