Приложение N 1. Заявление лица, желающего получать уход и помощь

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 7 мая 2014 г. N 917 Перечень дополнен приложением N 1

Приложение N 1
к Перечню документов,
представляемых лицом, желающим
осуществлять уход и помощь
нетрудоспособному гражданину
в соответствии с Законом
Республики Коми
"О некоторых вопросах,
связанных с уходом
и помощью гражданам
пожилого возраста
и инвалидам на территории
Республики Коми"

Форма

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                   Республики Коми "Центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                   сфере социальной защиты населения

                                   _____________________________________"

                                         (название города, района)

                                   от гражданина (гражданки) ____________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О гражданина (гражданки))

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспортные данные: N ______ серия ____

                                   Дата выдачи _______ кем выдан ________

                                   ______________________________________

                                   Пенсионное удостоверение _____________

                                   Категория гражданина _________________

                                   Справка МСЭ (серия, номер, дата

                                   выдачи, срок действия) _______________

                                   Инвалидность _________________________

                                   Адрес проживания: ____________________

                                   ______________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                      лица, желающего получать уход и помощь

     Прошу назначить мне лицо ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

для  осуществления  за  мной ухода и  помощи  в  соответствии  с  Законом

Республики  Коми от 06.07.2009 N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с

уходом  и  помощью  гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории

Республики Коми".

Дата заполнения "___" _______________ г. Подпись ________________________

                                                 (с расшифровкой подписи)