Приложение 6. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению субсидии на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

         Образец письменного согласия субъекта персональных данных на

                   обработку своих персональных данных

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________,

 зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________,

 паспорт серия: _______ N _______ выдан _______________________________

                                               (когда и кем выдан)

      сообщаю, что все предоставленные мною персональные данные являются

 полными и точными и для их  подтверждения  я  должен(а)    предоставить

 соответствующие документы.

      Кроме того, на основании Федерального закона от  27  июля  2006 г.

 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  настоящим  я  разрешаю  Агентству

 Республики Коми по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

 г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, и государственному учреждению

 Республики Коми - центру  по  предоставлению  государственных   услуг в

 сфере социальной защиты населения

 _______________________________________________________________________

                   (название города, района и адрес центра)

      запрашивать у третьих лиц  (организаций,  территориальных  органов

 федеральных  органов  исполнительной  власти  и   др.)   дополнительные

 сведения.

      Я согласен(на),    что  мои  персональные  данные,  в   том числе:

 фамилия, имя, отчество, год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,

 семейное, социальное, имущественное положение, образование,  профессия,

 доходы,   другая   информация    будут    обрабатываться,    храниться,

 комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе  передаваться

 (территориальным органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

 органам  исполнительной  власти  Республики  Коми,   органам   местного

 самоуправления  и  другим  организациям)  как  с  применением   средств

 автоматизации, так и без их  применения  с  целью  принятия   решения о

 предоставлении  государственной  социальной  помощи,   мер   социальной

 поддержки и всех социальных услуг  сроком  до  минования     надобности

 (________________________ года).

    (или указать срок)

      С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(а).

      Заявление заполнено согласно доверенности от "___" _________ г.

 "___" ______________________ г.             Подпись ___________________

      Заявление принял (подпись, Ф.И.О. специалиста, дата принятия):

 ______________________