Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по направлению граждан

на лечение в федеральные

медицинские учреждения,

в медицинские учреждения,

находящиеся в ведении

субъектов Российской Федерации,

и в медицинские учреждения,

находящиеся в ведении

муниципальных образований

субъектов Российской Федерации,

для получения высокотехнологичной

медицинской помощи

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

                           от ___________________________________________

                              ФИО гражданина, его законного представителя

                           ______________________________________________

                                        адрес места жительства

                           ______________________________________________

                            иные контактные данные по желанию заявителя

                                     (телефон, факс или др.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Направляю    для    решения    вопроса  о  направлении  меня  (моего

несовершеннолетнего ребенка) ______________________________________ (ФИО)

в  медицинские  учреждения  для получения высокотехнологичной медицинской

помощи документы согласно приложению.

приложение:

1. выписка из медицинской документации;

2. копия  паспорта  гражданина  Российской   Федерации  (свидетельства  о

рождении);

3. копия  паспорта   одного  из  родителей  или  законного  представителя

пациента (для детей);

4. копия   полиса   обязательного   медицинского   страхования   пациента

(при наличии);

5. копия    свидетельства    обязательного     пенсионного    страхования

пациента (при наличии);

6. заявление о согласии на обработку персональных данных;

7. иные документы (по желанию пациента (справка МСЭК или другие).

___________________________             _________________________________

          дата                                          подпись.