Приложение N 11. Акт о результатах документальной проверки

Приложение N 11

к Административному регламенту

исполнения государственной

функции по осуществлению надзора

за деятельностью организаций,

в которые помещены

дети сироты и дети, оставшиеся

без попечения родителей

                                   АКТ

                    о результатах документальной проверки

 _______________________________________________________________________

          (указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой

                              организации)

 _______________________________________________________________________

 "___" _______ 20__ г.

      В  соответствии  с  приказом  уполномоченного   органа   опеки   и

 попечительства от "__" _______ 20___ г. N ___  комиссией/проверяющим  в

 составе:

 _______________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О., место работы, должность председателя и членов

                                комиссии

 _______________________________________________________________________

                              или проверяющего)

 _______________________________________________________________________

 в период с "____" _________ 20___ г. по "___" ______ 20___ г. проведена

 документальная проверка

 _______________________________________________________________________

    (указать предмет проверки, наименование проверяемой организации)

 _______________________________________________________________________

 Реквизиты проверяемой организации:

 Адрес юридический _____________________________________________________

                                  (адрес, телефон, факс, e-mail)

 Адрес фактический _____________________________________________________

                                   (адрес, телефон, факс, e-mail)

 Руководитель проверяемой организации: _________________________________

 _______________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность, основание полномочий, телефон, факс)

 1. В ходе документальной проверки установлено: ________________________

 _______________________________________________________________________

   (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

 _______________________________________________________________________

                               нарушениях)

 2.  В  ходе  документальной  проверки  дополнительно   были   запрошены

 следующие документы:

 (запрос от "____" ________ 20___ г. N _______________)

 _______________________________________________________________________

 3. В  ходе  документальной  проверки  не  были  представлены  следующие

 запрашиваемые документы: ______________________________________________

 _______________________________________________________________________

 4. Выводы комиссии/проверяющего: ______________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 5. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего: ____

 _______________________________________________________________________

 Акт составлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен проверяемой

 организации

 _______________________________________________________________________

           (указать наименование проверяемой организации)

 (почтовая квитанция об оплате заказного почтового отправления от  "___"

 __________ 20_ г. N ___).

      Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

 _______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя

                  проверяемой организации, его подпись)

      Объяснения  (возражения)  к  акту  о  результатах   документальной

 проверки: прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на ______ л.

 _______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя

        проверяющего органа опеки и попечительства, его подпись)