Приложение N 10. Акт о результатах выездной (инспекционной) проверки

Приложение N 10

к Административному регламенту

исполнения государственной

функции по осуществлению надзора

за деятельностью организаций,

в которые помещены

дети сироты и дети, оставшиеся

без попечения родителей

                                   АКТ

               о результатах выездной (инспекционной) проверки

 _______________________________________________________________________

          (указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой

                              организации)

 _______________________________________________________________________

 "___" ____________ 20__ г.

      В  соответствии  с  приказом  уполномоченного   органа   опеки   и

 попечительства от "____" ________ 20__ г. N ____  комиссией/проверяющим

 в составе:

 _______________________________________________________________________

        (указать ФИО, место работы, должность председателя и членов

                                комиссии

 _______________________________________________________________________

                             или проверяющего)

 _______________________________________________________________________

 в присутствии:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

        (ФИО, должность руководителя или полномочного представителя

                        проверяемой организации)

 в  период с "___" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.  проведена

 выездная (инспекционная) проверка _____________________________________

                                 (указать предмет проверки, наименование

                                        проверяемой организации)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Реквизиты проверяемой организации:

 Адрес юридический _____________________________________________________

                                     (адрес, тел., факс, e-mail)

 Адрес фактический _____________________________________________________

                                    (адрес, тел., факс, e-mail)

 Руководитель проверяемой организации:

 _______________________________________________________________________

          (ФИО, должность, основание полномочий, тел., факс)

 1. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки установлено:

 _______________________________________________________________________

   (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

 _______________________________________________________________________

                               нарушениях)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 2. В ходе выездной (инспекционной) проверки не  были  представлены

 следующие запрашиваемые документы:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 3. Выводы комиссии/проверяющего:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Акт составлен на ____ страницах в 2 экземплярах.

 Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 _________________________                    ___________________

      (ФИО, должность)                           (подпись)

 С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

 _______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя

                 проверяемой организации, его подпись)