Приложение 4. Форма акта приёма-передачи документов, представленных по заявке

Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по осуществлению государственного надзора

на территории Республики Коми

в области племенного животноводства

(Форма)

                                АКТ

     приёма-передачи документов, представленных по заявке

Переданные документы

N п/п	Наименование документа, его реквизиты	Срок представления	Дата представления	Сведения о возвращении оригинала документа	Примечание
1	2	3	4	5	6

Непредставленные документы

N п/п	Наименование документа, его реквизиты	Установленный срок представления	Примечание (причины непредставления документа)

 ___________________________________________     _________  ____________

     (полное наименование должности лица,        (подпись)     (Ф.И.О.)

   уполномоченного на проведение проверки

(руководителя группы по проведению проверки)

 ___________________________________________     _________  ____________

    (полное наименование должности лица,         (подпись)      (Ф.И.О.)

   члена группы по проведению проверки)

 ____________________________________________    _________  ____________

 (полное наименование должности руководителя,     (подпись)    (Ф.И.О.)

       иного должностного лица или

  уполномоченного представителя юридического

 лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,              М.П.

      его уполномоченного представителя,

    включающее наименование субъекта проверки)

Дата составления акта: "____" ________________ ____года.