Приложение 5. Форма акта о воспрепятствовании проведению проверки

Приложение 5

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по осуществлению государственного надзора

на территории Республики Коми

в области племенного животноводства

(Форма)

                                   АКТ

                   о воспрепятствовании проведению проверки

 от "_____" _______ _______ года                         N _____________

      Настоящий акт составлен  по  факту  воспрепятствования  проведению

 проверки субъектом проверки ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

                   (полное наименование субъекта проверки)

 проводимой на основании приказа (распоряжения)  Министерства  сельского

 хозяйства и продовольствия Республики Коми от "___" __________  _______

 года  N   _____   "О   проведении   плановой     (внеплановой) выездной

 (документарной) проверки".

 Группа по проведению проверки в составе:

 _______________________________________________________________________

       (полное наименование должности лиц, уполномоченных на проведение

                            проверки, Ф.И.О.)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 проводила проверку (должна была приступить к проверке) ________________

 _______________________________________________________________________

                   (полное наименование субъекта проверки)

 с "____" ______________ ______года.

      Для проведения  проверки  членам  группы  по  проведению  проверки

 (должностному лицу, уполномоченному на проведение проверки)  необходимо

 было

 _______________________________________________________________________

          (вид действия: получить доступ в здание и другие служебные

                      помещения субъекта проверки,

 _______________________________________________________________________

         получить документы (информацию), необходимые для проведения

 _______________________________________________________________________

            проверки (их копии), получить объяснение и т.п.)

      Руководителем   субъекта   проверки   (иным     должностным лицом,

 работником  или  уполномоченным  представителем   юридического   лица),

 индивидуальным  предпринимателем  (его  уполномоченным  представителем)

 было

 _______________________________________________________________________

      (вид действия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное

                                помещение

 _______________________________________________________________________

      субъекта проверки, не представлены копии документов (информация),

 ______________________________________________________________________,

                 необходимых для проведения проверки и т.п.)

 что  привело  к  невозможности  проведения  проверки  в    целом или по

 отдельным проверяемым вопросам.

 ___________________________________________     _________  ____________

     (полное наименование должности лица,        (подпись)     (Ф.И.О.)

   уполномоченного на проведение проверки

(руководителя группы по проведению проверки)

 ___________________________________________     _________  ____________

    (полное наименование должности лица,         (подпись)      (Ф.И.О.)

   члена группы по проведению проверки)

 Экземпляр настоящего акта получен: "___" ___ года в "__" час. "_" мин.*

 ____________________________________________    _________  ____________

 (полное наименование должности руководителя,     (подпись)    (Ф.И.О.)

       иного должностного лица или

  уполномоченного представителя юридического

 лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,              М.П.

      его уполномоченного представителя,

    включающее наименование субъекта проверки)

------------------------------

      * - заполняется    при    выездной  проверке (при  вручении  заявки

руководителю субъекта проверки или иному уполномоченному лицу).