Приложение 3. Заявление о прекращении действия лицензии по розничной продажи алкогольной продукции

Приложение 3

Утверждено

приказом Службы

Республики Коми по лицензированию

от 18 декабря 2009 г. N 105-О

                                                            Руководителю

                                                  Службы Республики Коми

                                                       по лицензированию

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о прекращении действия лицензии по розничной продажи алкогольной

                                продукции

 ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________

      Наименование и организационно-правовая форма юридического лица

 _______________________________________________________________________

 Находящийся по адресу _________________________________________________

                                  Место нахождения

 _______________________________________________________________________

 Банковские реквизиты: расчетный счет N ________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________

 Наименование банка ____________________________________________________

 Прошу прекратить действие лицензии  по  розничной  продаже  алкогольной

 продукции _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Заявитель _____________                 от "___" _____________ 200_ г.

              (Подпись)                  (дата представления заявления

                                             в лицензионный орган)