Приложение 1. Заявление о выдаче (переоформлении) лицензии по розничной продаже алкогольной продукции

Приложение 1

Утверждено

приказом Службы

Республики Коми по лицензированию

от 18 декабря 2009 г. N 105-О

                                                            Руководителю

                                                  Службы Республики Коми

                                                       по лицензированию

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче (переоформлении) лицензии по розничной продаже алкогольной

                                продукции

                          (ненужное зачеркнуть)

 ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________

          Наименование и организационно-правовая форма юридического лица

 Находящийся по адресу _________________________________________________

                            Место нахождения

 _______________________________________________________________________

 Банковские реквизиты: расчетный счет N ________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________

 Наименование банка ____________________________________________________

 Прошу выдать (переоформить) лицензию по розничной  продаже  алкогольной

 продукции _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     перечень территориально-обособленных объектов, на которых будет

 _______________________________________________________________________

      осуществляться заявленный вид деятельности, с указанием места

        расположения стационарных торговых помещений их площади и

                             принадлежности

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Сроком на "___" (________________ прописью __________________) лет.

 Срок,  в  течение  которого  будет  осуществляться     лицензионный вид

 деятельности.

 Заявитель _____________                 от "___" _____________ 200_ г.

              (Подпись)                  (дата представления заявления

                                             в лицензионный орган)

 М.П.