Приложение 28. Форма лицензии на осуществление деятельности: розничная продажа алкогольной продукции

Приложение 28

Утверждена

приказом Службы

Республики Коми по лицензированию

от 18 декабря 2009 г. N 105-О

                                  ФОРМА

  лицензии на осуществление деятельности: розничная продажа алкогольной

                               продукции*

                                                       (лицевая сторона)

                    Изображение герба Республики Коми

                                ЛИЦЕНЗИЯ

                                N бланка

 Регистрационный номер ___________       от "___" ___________ ___ г.

 _______________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

 _______________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

 разрешает осуществление _______________________________________________

                              (вид лицензируемой деятельности)

 Лицензия выдана: ______________________________________________________

                      (наименование и юридический адрес организации,

 _______________________________________________________________________

                          предприятия получившего лицензию)

 _______________________________________________________________________

                                  (ИНН)

 Условия осуществления данного вида деятельности: ______________________

 _______________________________________________________________________

 Срок действия лицензии ________________________________________________

 М.П.        Подпись         __________ ________________________________

                              (подпись) (должность руководителя Ф.И.О.)

 Лицензия продлена до "_____" __________________________ г.

 М.П.         Подпись _________________ ________________________________

                              (подпись) (должность руководителя Ф.И.О.)

 Сведения о регистрации лицензии  на  территориях  субъектов  Российской

 Федерации

 _______________________________________________________________________

             (наименование органа, регистрационный N, дата)

 _______________________________________________________________________

 М.П.         Подпись _________________ ________________________________

                              (подпись) (должность руководителя Ф.И.О.)

                                                     (оборотная сторона)

 Перечень территориально-обособленных объектов:

 ______________      ____________       __________________

    (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

------------------------------

 * Лицензия может иметь приложения, являющиеся ее неотъемлемой частью  и

 содержащие информацию о территориально-обособленных объектах на которых

 разрешен данный вид деятельности.