Приложение 2. Заявление о продлении срока действия лицензии по розничной продаже алкогольной продукции

Приложение 2

Утверждено

приказом Службы

Республики Коми по лицензированию

от 18 декабря 2009 г. N 105-О

                                                            Руководителю

                                                  Службы Республики Коми

                                                       по лицензированию

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о продлении срока действия лицензии по розничной продаже алкогольной

                                продукции

 ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________

         Наименование и организационно-правовая форма юридического лица

 _______________________________________________________________________

 Находящийся по адресу _________________________________________________

                                       Место нахождения

 _______________________________________________________________________

 Банковские реквизиты: расчетный счет N ________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________

 Наименование банка ____________________________________________________

 Прошу продлить срок действия лицензии по розничной продаже  алкогольной

 продукции _____________________________________________________________

     перечень территориально-обособленных объектов, на которых будет

               осуществляться заявленный вид деятельности,

 _______________________________________________________________________

    с указанием места расположения стационарных торговых помещений их

                        площади и принадлежности

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Сроком на "___" (________________ прописью __________________) лет.

 Срок,  в  течение  которого  будет  осуществляться     лицензионный вид

 деятельности.

 Заявитель _____________                 от "___" _____________ 200_ г.

              (Подпись)                  (дата представления заявления

                                             в лицензионный орган)