Приложение N 2. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 2

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся

без попечения родителей

                                                            Региональному

                                               оператору государственного

                                                    банка данных о детях,

                                                               оставшихся

                                                  без попечения родителей

                                               от _______________________

                                                       (Ф.И.О.)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание 

         в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в

       государственном банке данных о детях сведениями о детях,

                   соответствующих его пожеланиям

Я, _____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Гражданство: ___________________ Паспорт: серия _______ N ______________

________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ___________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес (фактический) ____________________________________________________

________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/--\

|  | оформления усыновления (удочерения)

\--/

/--\

|  | оформления опеки (попечительства)

\--/

/--\

|  | создания приемной семьи

\--/

     Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________________

пол _____________________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению  ребенка

и др.)

_________________________________________________________________________

Субъекты Российской Федерации,  в которые  гражданин  может  выехать  для

подбора ребенка: ________________________________________________________

                                                      ___________________

                                                        (подпись, дата)