Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без

попечения родителей

                             АНКЕТА

        гражданина, желающего принять ребенка на 

                    воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Пол ________________ Дата рождения ______________________________________

                                       (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                      (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                            (вид документа)

Серия ___________________________ Номер _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование органа)

Дата __________________________________ Номер ___________________________

Информация  о  ребенке  (детях),  которого  гражданин желал бы усыновить,

принять    под   опеку   (попечительство),  в   приемную  семью   (нужное

подчеркнуть)*

Пол ____________________ Возраст от _____________ до ________________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание  в

свою семью ______________________________________________________________

                                         "____" _________________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                    (подпись гражданина)

------------------------------

     1  В  случае  подачи  заявления о желании усыновить нескольких детей

заполняется отдельно на каждого ребенка.