Приложение N 10. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 10

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без

попечения родителей

                                                  Региональному оператору

                                                   государственного банка

                                               данных о детях, оставшихся

                                                  без попечения родителей

                                              от ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им

                                 решении

Я (мы), _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

ознакомилась(-лись) лично с ребенком ____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                         (наименование органа, выдавшего направление)

от ___________________________ N ___________________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

           (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

\-/ В связи с ___________________________________________________________

                                       (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

/-\  Согласна(-ны)   на   оформление   усыновления  (удочерения),   опеки

\-/ (попечительства), создание приемной семьи

                                                 ________________________

                                                       (подпись, дата)