Приложение N 1. Образец заявления о выдаче лицензии

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                    В ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                     ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ

Организация:

_________________________________________________________________________

   (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                  форма юридического лица)

Место нахождения организации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего

лицензируемые виды деятельности

_________________________________________________________________________

Наименование банка и номер расчетного счета в банке _____________________

_________________________________________________________________________

     Лицензируемый    вид   деятельности,  который  организация  намерена

осуществлять (осуществляет)

_________________________________________________________________________

Вид продукции ___________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

Руководитель организации ______________________

                                (Ф.И.О.)

М.П.