Приложение N 7. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан

                      ОБРАЗЕЦ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

 субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

Паспорт серия: N ______ выдан ___________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

сообщаю,   что   все  предоставленные  мною  персональные данные являются

полными  и  точными  и  для  их  подтверждения  я должен(а)  предоставить

соответствующие документы.

     Кроме того,  на  основании  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ   "О   персональных  данных",  настоящим  я разрешаю   Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная,  174, и  государственному учреждению

Республики Коми - центру по предоставлению государственных  услуг в сфере

социальной защиты населения _____________________________________________

                             (название  города,  района  и адрес центра)

запрашивать  у   третьих   лиц  (организаций,   территориальных   органов

федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.

     Я согласен(на), что мои персональные  данные, в том числе:  фамилия,

имя,   отчество, год,  месяц,   дата  и  место рождения, адрес, семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая  информация   будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в том  числе передаваться (территориальным

органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной

власти   Республики  Коми,  органам   местного  самоуправления  и  другим

организациям) как с применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения  с целью принятия  решения  о  предоставлении  государственной

социальной  помощи,  мер социальной  поддержки  и всех  социальных  услуг

сроком до минования надобности (__________________________________ года).

                                          (или указать срок)

     С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(а).

     Заявление заполнено согласно доверенности от "__" ___________ г.

"__" ____________ г.                                   Подпись __________

Заявление принял (подпись, Ф.И.О. специалиста, дата принятия):

___________________________________