Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан

                                          В государственное    учреждение

                                          Республики Коми -   центр    по

                                          предоставлению  государственных

                                          услуг в сфере социальной защиты

                                          населения

                                          _______________________________

                                           (наименование города, района)

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(ей)  по  адресу:

                                          _______________________________

                                          паспорт: серия __ номер _______

                                          дата выдачи ___________________

                                          кем выдан _____________________

                                          номер телефона ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить   меры  социальной   поддержки  по оплате жилого

помещения  и  коммунальных услуг  (компенсацию  на приобретение  твердого

топлива) по категории ___________________________________________________

                  (указать выбранную категорию согласно законодательству)

Денежную компенсацию прошу доставлять через:

а) отделение федеральной почтовой связи N ______________________________;

                                             (N почтового отделения)

б) финансово-кредитное учреждение

отделение N ____ филиала N ____________

На счет N    /---------------------------------------\

             \---------------------------------------/

     Обязуюсь   в   течение   месяца сообщить  в центр по  предоставлению

государственных  услуг  обо  всех  обстоятельствах,  влекущих   изменение

размера   денежной   компенсации   или   прекращение  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг

(изменения в  составе  семьи, изменения места жительства, изменения счета

в финансово-кредитном учреждении и др.).

     Члены  семьи, получающие меры социальной поддержки из бюджетов всех

уровней:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Дата рождения	Предоставляются меры социальной поддержки по оплате ЖКУ (указать нормативно-правовой акт, статью)

"___" _____________ 200_ г. Подпись заявителя ___________________________