Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате отдельным

категориям граждан республиканской

ежемесячной денежной выплаты,

республиканской ежегодной денежной

выплаты, пособия на оплату проезда

в пассажирском транспорте

                                      Государственное учреждение

                                      Республики Коми "Центр по

                                      предоставлению государственных

                                      услуг в сфере социальной защиты

                                      населения"

                                      ___________________________________

                                       (наименование города, района)

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия ____ N ______________

                                      выдан (когда, кем) ________________

                                      ___________________________________

                                      контактный тел.: __________________

                                      категория гражданина ______________

                                      ___________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить (республиканскую  ежемесячную,  ежегодную)  денежную

выплату,

                          (нужное подчеркнуть)

     установленную    Законом  Республики  Коми "О  социальной  поддержке

населения в Республике Коми". Денежные выплаты прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ___________ филиала N __________________________________

На счёт N   /---------------------------------------\

            \---------------------------------------/

     Представлены следующие документы:

     1) паспорт;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3) документ, подтверждающий право  на   получение   мер   социальной

поддержки;

     4) справка  о  выплате  (невыплате)   компенсации по прежнему  месту

жительства (в случае изменения места жительства);

     5) справка с места жительства о составе семьи;

     6) свидетельство о рождении ребенка или паспорт;

     7) справка об обучении ребенка в общеобразовательном учреждении;

     8) копия пенсионного удостоверения и копия трудовой книжки;

     9) документы, подтверждающие стаж трудовой деятельности;

     10) сведения о страховом номере  индивидуального  лицевого  счета  в

системе пенсионного страхования.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю. Обязуюсь не позднее

чем  в  месячный  срок  извещать  центр по предоставлению государственных

услуг  об  изменившихся  обстоятельствах  (изменение места жительства или

места  пребывания, категории  и  другие  обстоятельства  выплаты денежной

выплаты, влекущие прекращение или пересмотр решения о ее назначении).

     Я предупрежден (а)  об  ответственности за предоставление документов

с недостоверными сведениями.

"___" __________ 201__ г.                      Подпись __________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                      /---------------------------------\

                                      |             Принял              |

                                      |---------------------------------|

                                      |     дата       |      подпись   |

                                      |----------------+----------------|

                                      |                |                |

                                      \---------------------------------/

Регистрационный N _________

                                      Государственное учреждение

                                      Республики Коми "Центр по

                                      предоставлению государственных

                                      услуг в сфере социальной защиты

                                      населения

                                      __________________________________"

                                       (наименование города, района)

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      проживающего(-ей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия ____ N _____________

                                      выдан (когда, кем) ________________

                                      ___________________________________

                                      контактный тел.: __________________

                                      категория гражданина ______________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить пособие на оплату проезда в пассажирском транспорте,

установленное Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в

Республике Коми".

     Денежные выплаты прошу производить через:

    а) отделение федеральной почтовой связи _____________________________

    б) финансово-кредитное учреждение ___________________________________

    отделение N __________ филиала N ____________________________________

На счёт N   /---------------------------------------\

            \---------------------------------------/

Представлены следующие документы:

     1) паспорт;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3) документ,   подтверждающий   право   на  получение мер социальной

поддержки;

     4) справка  о  выплате  (невыплате)  компенсации  по  прежнему месту

жительства (в случае изменения места жительства);

     5) справка с места жительства о составе семьи;

     6) свидетельство о рождении ребенка или паспорт;

     7) справка об обучении ребенка в общеобразовательном учреждении;

     8) копия пенсионного удостоверения и копия трудовой книжки;

     9) документы, подтверждающие стаж трудовой деятельности;

     10) сведения  о  страховом  номере  индивидуального лицевого счета в

системе пенсионного страхования.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю. Обязуюсь не позднее

чем  в  месячный  срок  извещать  центр по предоставлению государственных

услуг  об  изменившихся  обстоятельствах  (изменение места жительства или

места  пребывания,  категории  и другие  обстоятельства  выплаты денежной

выплаты, влекущие прекращение или пересмотр решения о ее назначении).

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление документов

с недостоверными сведениями.

"___" _________ 201__ г.                    Подпись _____________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                      /---------------------------------\

                                      |             Принял              |

                                      |---------------------------------|

                                      |     дата       |      подпись   |

                                      |----------------+----------------|

                                      |                |                |

                                      \---------------------------------/

Регистрационный N _________