Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате отдельным

категориям граждан республиканской

ежемесячной денежной выплаты,

республиканской ежегодной денежной

выплаты, пособия на оплату проезда

в пассажирском транспорте

                                      В государственное учреждение

                                      Республики Коми "Центр по

                                      предоставлению государственных

                                      услуг в сфере социальной защиты

                                      населения по ______________________

                                      __________________________________"

                                          (наименование города, района)

                                      от ________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      контактный тел.: __________________

                                      паспорт серия ____ номер __________

                                      дата, выдан (кем и когда) _________

                                      ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу организовать запрос справки о выплате (невыплате)  компенсации

по прежнему месту жительства на территории Республики Коми по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выписки с указанного адреса: _______________________________________

"___" __________ 201_ г.                Подпись заявителя _______________

                                        Подпись специалиста _____________