Приложение N 4. Журнал учета бланков заявлений и талонов в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 07 июля 2009 г. N 193 "Об утверждении Положения о порядке, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно"

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения Республики Коми

и Агентства Республики Коми

по социальному развитию

от 16 декабря 2009 г. N 12/368/1937

ЖУРНАЛ УЧЕТА
бланков заявлений и талонов в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 07 июля 2009 г. N 193 "Об утверждении Положения о порядке, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно"

Наименование формы строгой отчетности (бланки заявлений/бланки талонов)

N п/п	Дата	Кому отпущено (наименование учреждения здравоохранения)	Основание (наименование документа, номер и дата)	Количество, шт.	Серия, номер бланка	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7