Приложение N 3. Реестр выданных учреждениями здравоохранения заявлений гражданам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и гражданам, больным туберкулезом, для получения Талонов на проезд к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения Республики Коми

и Агентства Республики Коми

по социальному развитию

от 16 декабря 2009 г. N 12/368/1937

Центр по предоставлению государственных услуг

                               Реестр

    выданных учреждениями здравоохранения заявлений гражданам,

  находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом,

 и гражданам, больным туберкулезом, для получения Талонов на проезд

  к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту

 санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные

          медицинские учреждения Республики Коми и обратно

                  за ___________________ 200_ года

                            (месяц)

Наименование государственного/муниципального учреждения здравоохранения Республики Коми
N п/п	N Заявления	Фамилия, Имя, Отчество	Адрес регистрации/ пребывания гражданина	Дата выдачи направления/путевки на консультацию, обследование, лечение (в т.ч. на санаторно-курортное лечение	наименование лечебно-профилактического учреждения куда направлен гражданина#	Причина поездки (консультация обследование, лечение, сан-кур. лечение)	Маршрут	NN Талонов

Директор Центра по предоставлению

государственных услуг

_________________________________

Дата М.П.