Приложение N 1. Типовое соглашение между государственным учреждением здравоохранения Республики Коми (муниципальным учреждением здравоохранения на территории Республики Коми) и Центром по предоставлению государственных услуг о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом

Приложение N 1

Форма

Утверждена

приказом Министерства

здравоохранения Республики Коми

и Агентства Республики Коми

по социальному развитию

от 16 декабря 2009 г. N 12/368/1937

                        ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ

  между  государственным учреждением здравоохранения Республики Коми

 (муниципальным учреждением здравоохранения на территории Республики

Коми) и Центром по предоставлению государственных услуг о взаимодействии

в сфере медико-социальной помощи  лицам,  находящимся  под  диспансерным

    наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом

 "__" __________ 200_ г.                                          N _____

     Государственное   учреждение   здравоохранения       Республики Коми

(муниципальное  учреждением   здравоохранения)   в   лице    Руководителя

учреждения здравоохранения, _____________________________________________

                                               (ФИО)

действующего  на основании Устава,  именуемое  в  дальнейшем  "УЧРЕЖДЕНИЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"  и Центр по предоставлению государственных услуг в  лице

директора ____________________________________, действующего на основании

                        (ФИО)

_______________, именуемое  в  дальнейшем   -   Центр  по  предоставлению

государственных услуг, именуемые в дальнейшем "СТОРОНЫ"  в   соответствии

со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 г.   N  92-РЗ  "О

мерах  социальной  поддержки  граждан,  страдающих   социально  значимыми

заболеваниями и заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих"

заключили настоящее Соглашение о следующем.

                         1. Предмет Соглашения

     1.1. Настоящее    Соглашение     определяет    порядок    реализации

постановления   Правительства   Республики  Коми от 7 июля 2009 г. N  193

"Об    утверждении    Положения   о   порядке,    размерах   и   условиях

предоставления проезда лицам,  находящимся  под  диспансерным наблюдением

в   связи  с  туберкулезом,  и   лицам,  больным  туберкулезом,  к  месту

консультации,   обследования   и   лечения   (в   том   числе   к   месту

санаторно-курортного  лечения)   в  государственные  противотуберкулезные

медицинские    учреждения    Республики   Коми   и   обратно"   (далее  -

Постановление).

                          2. Обязанности СТОРОН

     2.1. УЧРЕЖДЕНИЕ   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ   обязуется   в  части  реализации

Постановления:

     2.1.1. принимать  бланки заявлений о получении талона(-ов) на проезд

на консультацию, обследование, лечение, на  санаторно-курортное лечение и

бланки талонов на проезд к месту консультации, обследования, лечения   (в

том  числе  к  месту  санаторно-курортного  лечения)  в   государственные

противотуберкулезные медицинские учреждения  Республики  Коми    (далее -

Заявление)  и обратно от Центра по предоставлению  государственных  услуг

по накладной на основании доверенности;

     2.1.2. принимать от лиц, находящихся под диспансерным  наблюдением в

связи   с  туберкулезом,  и  лиц,  больных  туберкулезом,  а   также   их

представителей   или  законных  представителей  Заявление   и   заполнять

Заявления согласно установленной Постановлением формы;

     2.1.3.  заполнять  и  выдавать  талон(-ы)   лицам,   находящимся под

диспансерным наблюдением  в  связи  с  туберкулезом,  и   лицам,  больным

туберкулезом, на  проезд  на  консультацию,  обследование,    лечение, на

санаторно-курортное  лечение  в    государственное   противотуберкулезное

медицинское  учреждение  Республики  Коми   и  обратно  (далее   - Талон)

согласно установленной  Постановлением  формы  при  условии   направления

гражданина    на     консультацию,     обследование,      лечение,     на

санаторно-курортное  лечение  в   государственное    противотуберкулезное

медицинское учреждение Республики Коми.

     Подлежат заполнению следующие поля Талонов:

     В  поле "перевезти" указывается фамилия, имя,  отчество  гражданина,

паспортные данные гражданина.

     В поле "выдано" проставляется подпись (в подлиннике)  ответственного

специалиста  учреждения  здравоохранения,  выдавшего  талон,  расшифровка

подписи.

     Проставляется Печать учреждения (в подлиннике) и дата выдачи талона.

     Данные  о  выдаче  талона  (количество талонов, номера талонов, дата

выдачи талонов) заносятся в амбулаторную карту гражданина.

     2.1.4. ежемесячно в срок до 5  числа месяца, следующего за отчетным,

предоставлять   ответственному  специалисту  Центра   по   предоставлению

государственных услуг принятые за отчетный период Заявления;

     2.1.5. информировать Центр по предоставлению государственных услуг о

количестве требуемых бланков Заявлений и бланков Талонов;

     2.1.6. вести учет Заявлений и Талонов в Книге учета бланков  строгой

отчетности, форма  которой утверждена Приказом Минфина РФ от 23  сентября

2005 г. N 123н.

     2.2. Центр по предоставлению государственных услуг обязуется в части

реализации Постановления:

     2.2.1.  обеспечить  УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ бланками  Заявлений и

бланками Талонов по накладной;

     Центр по предоставлению государственных услуг в верхней части бланка

Талона указывает  свое полное  наименование  и  заверяет  бланки  Талонов

печатью - в верхней части бланка.

     Бланки Талонов  нумеруются Центром по предоставлению государственных

услуг сплошной нумерацией.

     2.2.2. ежемесячно в срок до 5 числа  месяца, следующего за отчетным,

принимать    от   УЧРЕЖДЕНИЯ   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       заполненные согласно

установленной Постановлением формы Заявления.

                         3. Ответственность Сторон

     3.1. СТОРОНЫ  несут ответственность по исполнению данного Соглашения

в порядке, установленном   законодательством   Российской     Федерации и

Республики Коми.

     3.2. Все споры,  вытекающие из настоящего Соглашения или возникающие

по поводу  настоящего  Соглашения,  СТОРОНЫ  разрешают   путем   взаимных

переговоров.

                       4. Срок действия Соглашения

     4.1. Настоящее  Соглашение  вступает  в силу со дня его подписания и

прекращает свое действие по истечении двух  месяцев со дня, когда одна из

СТОРОН  сообщит  другой СТОРОНЕ в письменной форме о намерении прекратить

его действие.

Руководитель государственного               Директор государственного

учреждения здравоохранения                  учреждения Республики Коми -

Республики Коми (муниципального             Центр по предоставлению

учреждения здравоохранения)                 государственных услуг в сфере

                                            социальной защиты населения

подпись      расшифровка подписи            подпись   расшифровка подписи

М.П. учреждения                             М.П. Центра по предоставлению

                                            государственных услуг