Приложение N 2. Протокол психолого-медико-педагогической комиссии по определению образовательного маршрута с использованием дистанционных образовательных технологий

Приложение N 2

Утвержден

приказом Министерства

здравоохранения Республики Коми

и Министерства образования

Республики Коми

от 24 февраля 2010 г. N 2/41

Форма N 2

                                             Город, (район) _____________

                                             "____" _____________ 20__ г.

                           Протокол N ____

             психолого-медико-педагогической комиссии

             по определению образовательного маршрута

       с использованием дистанционных образовательных технологий

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ____________________ наличие инвалидности _________________

Кем направлен на комиссию _______________________________________________

Цель   прохождения   комиссии: рекомендация   обучения  с  использованием

дистанционных образовательных технологий (ДОТ)

Домашний адрес __________________________________________________________

___________________________ телефон _____________________________________

Школа __________________ класс _________ форма обучения _________________

Ф.И.О., возраст и профессия родителей ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов: ЛОР _____________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

Ортопед, хирург _________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Логопед _________________________________________________________________

Показания индивидуального обучению# на дому _____________________________

Наличие медицинских противопоказаний для работы с компьютером ___________

_________________________________________________________________________

Состояние сенсорно-моторной сферы _______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования:

Особенности контакта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая осведомленность ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности восприятия __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности внимания ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности памяти ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности мышления ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности речи ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Целенаправленность деятельности, работоспособность ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сформированность учебных знаний, умений, навыков ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Успеваемость по учебным предметам _______________________________________

Рекомендации комиссии:

Медицинские рекомендации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психолого-педагогические рекомендации

- Рекомендована форма дистанционного обучения ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Рекомендованы учебные предметы с использованием ДОТ (подчеркнуть):

     - русский язык, чтение, литература, иностранный язык;

     - окружающий мир, история, обществознание (экономика, право), ОБЖ;

     - математика;

     - природоведение, география, биология, физика, химия;

     - музыка, ИЗО;

     - технология (труд);

     - другие предметы, занятия _________________________________________

- Рекомендовано  количество часов в неделю с использованием ДОТ:

не более ______ часов в неделю

- Рекомендации по подбору специального оборудования _____________________

_________________________________________________________________________

- Рекомендованы занятия дефектолога, логопеда, психолога (подчеркнуть)

- Дополнительные рекомендации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее заключение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии    ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

Члены комиссии           ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

МП                       ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

                         ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

                         ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

                         ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

                         ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

                         ____________    ____________   _________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

С заключением и решением ПМПК ознакомлен(а)

Родитель        ____________          ________________

                  (подпись)               (Ф.И.О.)