Приложение 3. Форма заявления о приеме в государственные образовательные учреждения начального профессионального и среднего профессионального образования на обучение по программам начального профессионального образования

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по организации

предоставления начального

профессионального образования

(за исключением образования,

получаемого в федеральных

образовательных учреждениях, перечень

которых утверждается Правительством

Российской Федерации)

Образец

               Форма заявления о приеме в государственные

        образовательные учреждения начального профессионального

        и среднего профессионального образования на обучение по

         программам начального профессионального образования

                                Регистрационный номер ___________________

Директору _______________________________________________________________

                             (полное наименование ГОУПО)

_________________________________________________________________________

От

Фамилия __________________________ Имя ______________________________ Отчество _________________________ Дата рождения _________________________ Место рождения _________________________

Гражданство ______________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________ Серия __________ N _______________ Когда и кем выдан __________________________________ __________________________________

Проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня на обучение по профессии ________________________

_________________________________________________________________________

на базе:

/--\                                /--\

|  |основного общего образования;   |  |среднего (полного) общего

\--/                                \--/образования.

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в _______ году образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

         /--\        /--\

Аттестат |  |/диплом |  | Серия _____ N _______, дата выдачи ____________

         \--/        \--/

                    /--\              /--\

Общежитие: нуждаюсь |  |, не нуждаюсь |  |

                    \--/              \--/

О себе дополнительно сообщаю:

Отец ____________________________________________________________________

Место работы, контактный телефон ________________________________________

Мать ____________________________________________________________________

Место работы, контактный телефон ________________________________________

"__" __________ 20___ г.

                                               __________________________

                                                 (подпись поступающего)

С уставом  образовательного учреждения, лицензией  на право осуществления

образовательной   деятельности,    свидетельством    о    государственной

аккредитации ознакомлен:

                                               __________________________

                                                 (подпись поступающего)

Начальное профессиональное образование получаю впервые

                                               __________________________

                                                 (подпись поступающего)

С  датой  представления  оригинала  документа государственного образца об

образовании ознакомлен

                                               __________________________

                                                 (подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ___________________________

"__" __________ 20___ г.