Приложение N 5. Извещение об устранении нарушений при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства

Приложение N 5

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по осуществлению государственного

строительного надзора при строительстве,

реконструкции, капитальном ремонте

объектов капитального строительства

на территории Республики Коми

                           ИЗВЕЩЕНИЕ N __________

                ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ,

                   РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОМ РЕМОНТЕ

                   ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

_________________________________________________________________________

 (номер дела, присвоенный органом государственного строительного надзора)

____________________________                    "___" __________ 200__ г.

   (место составления)

     1.  Застройщик или заказчик, либо лицо, осуществляющее строительство

_________________________________________________________________________

                            (наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

   ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

          место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

_________________________________________________________________________

     2. Объект капитального строительства _______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

                        основные характеристики

_________________________________________________________________________

                     объекта капитального строительства)

     3. Адрес объекта капитального строительства ________________________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый

_________________________________________________________________________

                         или строительный)

     4. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                       кем выдано, срок действия)

     5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                              кем выдано)

     6. Вид нарушения

_________________________________________________________________________

                         (описание нарушения,

_________________________________________________________________________

            N и дата предписания об устранении нарушения)

     7. Дата устранения нарушения в соответствии с предписанием _________

                                                                  (дата)

     8. Фактическая дата устранения нарушения                   _________

                                                                  (дата)

     9. Приложения на ____ листах:

_________________________________________________________________________

     (перечень документов, подтверждающих устранение нарушения

_________________________________________________________________________

                 прилагаемых к настоящему извещению)

_____________  _______________________  _________________________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)   (должность - для застройщика или

                                             заказчика, являющегося

                                               юридическим лицом)

М.П.

(для застройщика или

заказчика, являющегося

  юридическим лицом)

Отметка о получении:

(заполняется должностным лицом органа

государственного строительного надзора)

___________________    ________________________   _______________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)