Приложение N 5. Типовая форма отчета о деятельности автономного учреждения

Приложение N 5

к постановлению администрации

МОГО "Ухта"

от 21 мая 2010 г. N 1244

                           ТИПОВАЯ ФОРМА

     Рассмотрен и утвержден                        Утвержден

на заседании Наблюдательного совета       постановлением администрации

от "___" __________ 20__ г. N _____               МОГО "Ухта"

                                        от "___" __________ 20__ г. N ___

Председатель Наблюдательного совета

  __________ ____________________

    подпись        Ф.И.О.

                                ОТЧЕТ

               о деятельности автономного учреждения

_________________________________________________________________________

             (полное наименование автономного учреждения)

                         находящегося в ведении

_________________________________________________________________________

                (наименование отраслевого (функционального)

                     органа администрации МОГО "Ухта")

               за период с ______________ по _____________

Руководитель ___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

             Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОНОМНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
Полное официальное наименование автономного учреждения	01
Учредитель автономного учреждения	02
Юридический адрес	03
Телефон (факс)	04
Адрес электронной почты	05
Филиалы автономного учреждения	06
Аудиторское заключение о достоверности годовой бухгалтерской отчетности	07

                  Раздел II. СОСТАВ НАБЛЮДАТЕЛЬНОГО СОВЕТА

N	Фамилия, имя, отчество	Должность	Реквизиты решения учредителя о назначении

            Раздел III. ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

N	Вид деятельности	Перечень разрешительных документов (номер, дата выдачи, срок действия), на основании которых автономное учреждение осуществляет вид деятельности
		-

         Раздел IV. СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И ИСПОЛНЕНИИ

                           ЗАДАНИЯ УЧРЕДИТЕЛЯ

Наименование показателя	Код строки	Единица измерения	Отчетный период	Период, предшествующий отчетному
Исполнение задания учредителя	01	%
Осуществление деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	02	%
Объем финансового обеспечения задания учредителя	03	тыс. рублей
Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	04	тыс. рублей
Объем финансового обеспечения развития автономного учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке	05	тыс. рублей

                Раздел V. СВЕДЕНИЯ ОБ ОКАЗАННЫХ УСЛУГАХ

Наименование показателя	Код строки	Единица измерения	Отчетный период	Период, предшествующий отчетному
Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами автономного учреждения, в том числе:	01	человек
- бесплатными, в том числе по видам услуг:	02	человек
	03	человек
- частично платными, в том числе по видам услуг:	04	человек
	05	человек
- полностью платными, в том числе по видам услуг:	06	человек
	07	человек
Средняя стоимость получения частично платных услуг, в том числе по видам услуг:	08	рублей
	09	рублей
Средняя стоимость получения полностью платных услуг, в том числе по видам услуг:	10	рублей
	11	рублей

   Раздел VI. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Наименование показателя	Код строки	Единица измерения	Отчетный период	Период, предшествующий отчетному
Прибыль (убыток) после налогообложения	01	тыс. рублей
Среднегодовая численность работающих	02	человек
Среднемесячная заработная плата работающих	03	рублей
Сведения о задолженности автономного учреждения
Объем кредиторской задолженности на конец периода, всего	04	тыс. рублей
в том числе просроченная	05	тыс. рублей
Объем дебиторской задолженности на конец периода, всего	06	тыс. рублей
в том числе просроченная	07	тыс. рублей

                     Раздел VII. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Руководитель _____________________ ___________________________

                   (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.