Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3. Учетный лист на детей
Приложение N 3
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 17 февраля 2009 г. N 2/40
УЧЕТНЫЙ ЛИСТ
на Детей
Ф.И. ___________________________________________ ДАТА РОЖДЕНИЯ __________
Домашний
адрес ___________________________________________________________________
РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ __________________________________________
МАССА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ _________________ гр. СРОК ГЕСТАЦИИ ________ нед.
ПЕРВИЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В __________________________ с _______ по ______
ДИАГНОЗ ПРИ ВЫПИСКЕ:
ОСНОВНОЙ: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
СОПУТСТВУЮЩИЕ: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ФОН: ________________ нед.
На день выписки ВЕС ___________ гр. окружность головы ____________ см.
ВСКАРМЛИВАНИЕ: ГРУДНОЕ /--\ СМЕШАННОЕ /--\ ИСКУССТВЕННОЕ /--\
| | | | | |
\--/ \--/ \--/
НАХОДИЛСЯ НА ИВЛ /--\ В ТЕЧЕНИЕ __________ СУТОК
| |
\--/
ПРИЗНАКИ БРОНХОЛЕГОЧНОИ ДИСПЛАЗИИ /--\
| |
\--/
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК /--\ ДИАМЕТР ____ мм. ЛП ____ мм. ЛЖ ___ мм.
| |
\--/
АО ___________ мм.
РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ /--\ ________ СТЕПЕНИ. ГИПОТИРЕОЗ /--\
| | | |
\--/ \--/
ЕГО ТИП ________________________
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ /--\ ________ СТЕПЕНИ;
| |
\--/
ЕЁ ТИП _________________________
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО /--\
| |
\--/
ОПЕРАЦИЯ:
_________________________________________________________________________
ТИП ПОРАЖЕНИЯ ЦНС: ГИЭ /--\ ИНФЕКЦ. /--\ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЕ /--\
| | | | | |
\--/ \--/ \--/
ТРАВМАТИЧ. /--\
| |
\--/
МАЛЬФОРМАЦИЯ /--\
| |
\--/
ТИП ИЗМЕНЕНИЙ НА НСГ (КТ, МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА)
ПВК 1 СТ /--\ ПВК 2 ст /--\ ПВК 3 СТ /--\ ПВК 4 СТ /--\
| | | | | | | |
\--/ \--/ \--/ \--/
ПВЛ кистозная /--\ ПВЛ без кист /--\
| | | |
\--/ \--/
ПВК+ПВЛ
СУБКОРТИКАЛЬНЫЙ-КОРТИКАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ /--\ ДИФФУЗНАЯ АТРОФИЯ /--\
| | | |
\--/ \--/
КАЛЬЦИФИКАЦИЯ /--\ ВЕНТРИКУЛОМЕГАЛИЯ /--\ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ /--\
| | | | | |
\--/ \--/ \--/
АТРОФИЧЕСКАЯ /--\
| |
\--/
В "ОСТРОМ" ПЕРИОДЕ СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ /--\ КОМА /--\
| | | |
\--/ \--/
В "РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ" ПЕРИОДЕ:
ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМ /--\ БУЛЬБАРНЫЙ /--\
| | | |
\--/ \--/
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ /--\ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ /--\
| | | |
\--/ \--/
МЫШЕЧНЫЙ ГИПЕРТОНУС /--\ ГИПОТОНИЯ /--\
| | | |
\--/ \--/
ВЕГЕТОВИСЦЕРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ /--\
| |
\--/
ЗАДЕРЖКА ТЕМПА РОСТА ГОЛОВЫ /--\ ЗПМР /--\
| | | |
\--/ \--/
ВОЗРАСТ РЕБЕНКА НА МОМЕНТ ВЫПИСКИ ____ MEC., нед. КОРРИГИРОВАННЫЙ ВОЗРАСТ
___________ НЕД.
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ ЖУРБЫ-МАСТЮКОВОЙ _________________________________ баллов
ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ РЕБЕНКА ("Д" учет специалистов,
ближайшая госпитализация, консультации специалистов, противосудорожная
терапия, диакарб, верошпирон, сердечные гликозиды):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Госпитализация в ОПН РДБ запланирована на _______________________________
Лечащий врач ____________________________________________________________
Заведующий отделением ___________________________________________________
НЕДОСТАТКИ В ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОЙ И РЕБЕНКА
(заполняется специалистами родовспомогательного учреждения, где произошли
роды)
ЭТАП ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЭТАП ДОРОДОВЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ БЕРЕМЕННОЙ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРЕ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________
ЭТАП ПОМОЩИ, ПРИЗНАННЫЙ ОСНОВНЫМ В ВОЗНИКНОВЕНИИ РИСКА
НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА У РЕБЕНКА
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________