Приложение N 2. Заявление о получении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
архивных документов"

                                         Заведующему архивным отделом

                                        администрации МР "Сысольский"

                                  ___________________________________

                                  от ________________________________

                                    (фамилия, имя отчество заявителя;

                                  ___________________________________

                                      наименование юридического лица,

                                  ___________________________________

                                             в лице - должность, ФИО)

                                  ___________________________________

                                  (адрес проживания; местонахождения)

                                  ___________________________________

                                  телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) ____________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант

уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________________ серия _____________ N _____________

Дата выдачи _______________ Выдан _______________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ _____ г. _________________________________________________

          (дата)        (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)