Приложение 1. Заявление на предоставление путевки

Приложение 1
к Порядку приема и рассмотрения
заявлений, выдачи и оплаты путевок
в детские загородные стационарные
оздоровительные лагеря
на условиях софинансирования

                                     Председателю Координационного совета

                                     при администрации МР "Усть-Вымский"

                                     по организации отдыха, оздоровления

                                     и занятости детей и подростков

                                     Л.А. Курсовой

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                                     (адрес)

                                     ____________________________________

                                     дом.тел. ___________________________

                                     сот.тел. ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить моей дочери (сыну) ___________________________________

_______________________________________________________________, "______"

_______________ года рождения, ученице(ку) _______ класса школы ________,

путевку в _______________________________________________________________

   (наименование оздоровительного лагеря, санатория, профильного лагеря)

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка Управлением образования администрации МР "Усть-Вымский" в следующем объеме:

Наименование ПД	Цель обработки ПД	Перечень действий с ПД	Способы обработки ПД
Мои и ребенка имя, отчество, фамилия, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность, адрес регистрации и проживания, а также иная информация, относящаяся ко мне и ребенку прямо или косвенно и необходимая для достижения целей обработки	В связи с направлением ребенка в составе группы в организацию отдыха и оздоровления детей	Обработка (сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передача) и уничтожение), а также осуществление любых иных действий с моими и ребенка персональными данными (включая полученные от меня и/или от любых третьих лиц с моего согласия) с учетом действующего законодательства	В письменной форме, в электронной форме, обработка с использованием средств автоматизации и без использования таких средств

Настоящее согласие действует в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных и может быть отозвано в письменной форме.

К заявлению прилагаются:

1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) дочери (сына), страницы с серией и номером, пропиской.

2. Копия паспорта родителя (законного представителя), страницы с серией и номером и пропиской, с которым будет заключен договор.

3. Копия документа, подтверждающего социальную категорию семьи:

- справки о признании семьи малоимущей;

- приказа о назначении опеки (попечительства);

- договора о передаче ребенка в приемную семью и т.д.

"_____" _______ 2017 года ______________ (____________________)

                              подпись        расшифровка