Приложение 4. Свидетельство о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 3 марта 2015 г. N 92 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов

С изменениями и дополнениями от:

3 марта 2015 г.

(форма)

                            Форма свидетельства

              о праве на возмещение расходов на изготовление

                          и ремонт зубных протезов

                              Республика Коми

        Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

                     _____________________________

                                СВИДЕТЕЛЬСТВО

            О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ И

                             РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

N __________                               Дата выдачи __________________

     Настоящим свидетельством удостоверяется, что гражданин

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

имеет  право  на  возмещение   расходов  на  изготовление и ремонт зубных

протезов  в  размере фактических расходов, но не более 6000 (шесть тысяч)

рублей.

     Свидетельство    действительно  в  течение  4  месяцев  с  даты  его

получения.

     Директор  государственного  бюджетного  учреждения Республики Коми -

центра  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения ______________________ ______________________________

                  (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

------------------------------- линия отреза ----------------------------

                             КОРЕШОК СВИДЕТЕЛЬСТВА

                     О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА

                        ИЗГОТОВЛЕНИЕ И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

N _____________                                 дата ____________________

     В  соответствии  с  Журналом  учета граждан, включенных в очередь на

получение  свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и

ремонт  зубных  протезов  и  возмещение расходов на изготовление и ремонт

зубных  протезов государственного бюджетного учреждения Республики Коми -

центра  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения _______________________________________________________________

гражданину _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

вручено    свидетельство    о    праве  на    возмещение    расходов   на

изготовление и ремонт зубных протезов.

     Отметка  о  дате  получения  гражданином  свидетельства (день выдачи

свидетельства  лично  гражданину  или  дата,  указанная  на уведомлении о

вручении почтового отправления) ________________________________________.

     Ответственное  лицо  центра  по предоставлению государственных услуг

за выдачу (направление) свидетельства:

____________________ ___________________ ________________________________

       (дата)              (подпись)           (расшифровка подписи)