Приложение. Форма заявления о назначении республиканской единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 4 декабря 2014 г. N 494 в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 декабря 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
республиканской единовременной
денежной выплаты лицам,
удостоенным высшего
почетного звания Республики Коми
"Почетный гражданин"

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 2014 г.

(форма)

                               Государственное учреждение Республики Коми

                               "Центр по предоставлению государственных

                               услуг в сфере социальной защиты

                               населения _______________________________"

                                            (название города, района)

                               от ______________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                               проживающего(ей)по адресу: _______________

                               __________________________________________

                               паспорт: серия ________ N _______________,

                               выдан (когда, кем) _______________________

                               _________________________________________,

                               контактный тел.: ________________________.

                           Заявление

     Прошу   назначить   республиканскую единовременную денежную выплату,

установленную Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в

Республике Коми".

     Денежную выплату прошу произвести через:

а) отделение федеральной почтовой связи ________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

отделение _________________________ филиал ______________________________

на счет N

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	Паспорт
2.	Удостоверение о присвоении высшего почетного звания Республики Коми "Почетный гражданин"
3.	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     Правильность  сообщаемых сведений  подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

"___" _____________ 20 __ г.           Подпись __________________________

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все предоставленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  я  разрешаю  центру  по  предоставлению

государственных  услуг, Министерству труда и социальной защиты Республики

Коми запрашивать у третьих  лиц (организаций,  государственных органов  и

др.)   дополнительные   сведения,  необходимые  для  принятия  решения  о

назначении и выплате республиканской единовременной денежной выплаты.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация,    будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам    как   с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,    с    целью    принятия  решения  о  назначении  и  выплате

республиканской    единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии  со

статьей  16.1  Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в

Республике Коми" сроком до минования надобности.

_____________                                ____________________________

   (дата)                                         (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:

______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

            _______________________ _________________________________

            (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N ___________.

"___" ____________ 20__ г.                  Специалист _________________.