Приложение 1. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 10 декабря 2014 г. N 502 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной социальной
помощи в виде пособия на основании
социального контракта

С изменениями и дополнениями от:

10 декабря 2014 г.

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                           (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

1. От (фамилия, имя, отчество) ___________________________________.

Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта.

2. Все неработающие совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

     1) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     2) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     3) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     4) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     5) ________________________________________________ _______________.

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

4. Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на назначение и выплату пособия на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

5. Выплату пособия на основании социального контракта прошу осуществлять:

1) через отделение федеральной почтовой